Здоровье

Рахит известен с глубокой древности...

Рахит известен с глубокой древности...

19 декабря 2015

Слово «рахит» в переводе с греческого означает «хребет, позвоночный столб». Заболевание действительно нередко выражается искривлением позвоночника (так называемый «рахитический горб»), но о симптомах мы поговорим чуть ниже.

Это заболевание известно с глубокой древности, но подробно описано впервые лишь в середине 17 в. в Англии. Довольно долго рахит называли английской, или туманной, болезнью, так как в основном этот недуг поражал детей рабочих, живших неподалеку от фабрик и заводов и практически лишенных солнечного света из-за постоянно нависавшего над фабричными кварталами тумана вперемешку с дымом и пылью - смога. Хотя в то время причину рахита еще не установили, было замечено, что его развитию способствует недостаток солнечных лучей.
В 30-е годы ХХ века был открыт витамин Д. Исследования показали, что витамин Д играет ключевую роль в регуляции роста костной ткани. Тогда же ученые обнаружили, что под воздействием ультрафиолетовых лучей он вырабатывается в коже. Картина получилась довольно стройная - в нее вписались и наиболее бросающийся в глаза симптом рахита - деформации костей, и «туманность» этой болезни - ее преимущественное развитие у детей, испытывающих недостаток в солнечном свете. С того времени более полувека считалось, что ведущая причина рахита - дефицит витамина Д (гиповитаминоз Д).

В 40-50-е годы детям стали в массовом порядке назначать витамин Д, причем в очень больших дозах, нередко в виде нескольких курсов, надеясь такой массированной атакой полностью ликвидировать рахит. Широко использовали тогда и ультрафиолетовое облучение (УФО) - как с лечебной, так и с профилактической целью. Однако к концу 60-х годов многие педиатры начали бить тревогу: у детей все чаще выявлялась передозировка витамина Д (гипервитаминоз Д), которая приводила к необратимым изменениям - в первую очередь в почках.

Почему это происходило? Постепенно ученые стали приходить к выводу, что все дело в преобразованиях, которые претерпевает витамин Д, попадая в человеческий организм. Исходные формы существования витамина Д - эргокальциферол (витамин Д2), поступающий в человеческий организм из растительной пищи, и холекальциферол (витамин Д3), содержащийся в животных продуктах. Кроме того, в человеческой коже содержатся вещества под названием стерины (главный из них - холестерин), и из них под воздействием ультрафиолетовых веществ образуется витамин Д3 (холекальциферол). Обе формы витамина Д биологически малоактивны, т.е. для того, чтобы они «заработали», недостаточно одного только их наличия, нужно, чтобы они претерпели в организме определенные биохимические превращения (в науке они называются метаболизмом, а продукты, получающиеся в результате этих превращений, - метаболитами). Метаболизм витамина Д в организме очень сложен. Он был впервые описан в 1976 г., и очень упрощенная его схема выглядит следующим образом.

1. Печень. Здесь образуются промежуточные метаболиты, биологическая активность которых лишь ненамного (в 1,5-2 раза) превосходит активность самого витамина Д.

2. Из печени промежуточные метаболиты транспортируются в почки, где вновь участвуют в биохим

ических реакциях и превращаются в высокоактивные гормоноподобные метаболиты.
Из сказанного понятно, что достаточное количество витамина Д, поступающего с пищей (экзогенного) вовсе не обязательно означает, что у человека нет эндогенного гиповитаминоза Д (т.е. дефицита в организме биологически активных метаболитов витамина Д). Но и на этом «революция» во взглядах на этиологию (причины) рахита не закончилась.

В 80-е годы стало возможным определение содержания метаболитов витамина Д в крови - и началось изучение истинной обеспеченности организма этим витамином. Оказалось, что у подавляющего большинства детей раннего возраста с признаками рахита гиповитаминоз Д отсутствует, что позволило сделать вывод, что рахит и гиповитаминоз Д - неоднозначные понятия. Среди детей с рахитом только у 15-20% обнаружено снижение содержания витамина Д; в то же время почти у всех детей с рахитом обнаружен дефицит других витаминов (А, С, группы В), железа. Гиповитаминоз Д наблюдается с одинаковой частотой как у получавших витамин Д в профилактических целях, так и у не получавших его и далеко не всегда сопровождается нарушением фосфорно-кальциевого обме на.

В настоящее время считают, что ведущей причиной развития рахита является дефицит соединений фосфора (гипофосфатемия) и кальция (гипокальциемия), причем гипофосфатемия более выражена, чем гипокальциемия.

У детей раннего возраста потребность в соединениях фосфора и кальция значительно выше, чем у взрослых и даже у старших детей. Рахит - это болезнь бурно растущего организма, то есть детей первого года жизни.

Причины дефицита соединений фосфора и кальция у детей раннего возраста:

  • недоношенность (наиболее интенсивное поступление минералов в организм плода происходит в последние месяцы беременности);
  • недостаточное поступление этих соединений с пищей (неправильное вскармливание, вегетарианство, особенно строгое);
  • нарушение транспорта соединений фосфора и кальция в желудочно-кишечном тракте, почках, костях из-за болезни этих органов и/или незрелости ферментов;
  • неблагоприятная экологическая обстановка (накопление в организме солей свинца, хрома, стронция, цинка - все эти соединения имеют тенденцию «заменять» соединения кальция в костных и других тканях);
  • врожденная предрасположенность (рахит встречается чаще и протекает тяжелее у мальчиков, у детей со смуглой кожей, реже при I (0), чаще при II (A) группе крови);
  • эндокринные нарушения процессов костеобразования (болезни паращитовидных и щитови дной желез);
  • экзо- или эндогенный дефицит витамина Д (полагают, что значение имеет не столько экзогенный дефицит, то есть недостаток витамина Д, поступающего из пищи, сколько врожденные и приобретенные нарушения функции кишечника, печени, почек, а также наследственные дефекты обмена витамина Д).

Симптомы
Начальный период. В настоящее время считают, что врожденного рахита не бывает. То, что раньше принимали за врожденную форму этого заболевания, на самом деле - пороки развития костной системы. Первые признаки заболевания возникают чаще на 2-3 месяце жизни. Родители замечают изменение поведения ребенка: появляются беспокойство, пугливость, чрезмерная возбудимость - вздрагивание при громком крике, внезапной вспышке света и т.п. Сон становится поверхностным, тревожным. Отмечается повышенная потливость, особенно лица и волосистой части головы. Пот имеет кислый запах, раздражает кожу, вызывая зуд. Ребенок трется головой о подушку, появляется облысение затылка. Нормальный для этого возраста высокий тонус мышц постепенно сменяется гипотонией, то есть пониженным мышечным тонусом. При ощупывании костей черепа можно выявить податливость швов и краев большого родничка. Намечаются утолщения на ребрах («четки»). Со стороны внутренних органов изменений нет.

Период разгара приходится чаще всего на конец первого п олугодия жизни и характеризуется еще более значительными нервно-мышечными расстройствами, вплоть до задержки психомоторного и физического развития: ребенок неохотно поворачивается на живот и спину, не делает попытки присесть, когда его тянут за ручки, реже гулит, нет лепета (произношения слогов). Процессы остеомаляции, то есть размягчения костей, особенно ярко выраженные при остром течении, наблюдаются в плоских костях черепа. Со временем может развиться уплощением затылка, часто одностороннее. Характерные для этого периода изменения в конфигурации грудно й клетки - ее «вдавление» в нижней трети грудины («грудь сапожника») или «выбухание» («куриная грудь»). Возможно О-образное, а также (значительно реже) Х-образное искривлению ног и формирование суженного («плоскорахитического») таза. Иногда наблюдается разрастание некальцифицированной костной ткани (рост которой в норме прекращается после кальцификации), ведущее к образованию лобных и теменных бугров, увеличению окружности головы, утолщению в области запястья («браслеты»), в местах перехода костной ткани в хрящевую на ребрах («четки»).

Характерные для рахита изменения в костях можно увидеть на рентгенограммах. Однако в настоящее время диагностику рахита практически всегда проводят по клинической картине, причем учитываются только костные изменения. Рентгенологические исследования из-за их побочных действий с этой целью не применяются.

Период реконвалесценции (выздоровления). Для этого периода характерны улучшение самочувствия ребенка, ликвидация неврологических расстройств. Улучшаются или нормализуются статические функции - ребенок начинает лучше сидеть, стоять и ходить (соответственно возрасту), однако мышечная гипотония и деформация скелета сохраняются длительно. Уровень фосфора достигает нормы или несколько пр евышает ее. Небольшое снижение кальция в крови может сохраняться.

Нормализация биохимических показателей свидетельствует о переходе рахита из активной в неактивную фазу - период остаточных явлений. Сейчас этот период чаще всего отсутствует, так как рахит, как правило, протекает в довольно легкой форме, не оставляя последствий. Раньше, особенно в военное время, у детей, переболевших рахитом, на всю жизнь оставались чрезмерно большая голова, деформированная грудная клетка, искривленные ноги, узкий таз (у женщин это часто служило причиной осложненных родов).

Активная фаза рахита наблюдается только у детей первого года жизни, в период бурного роста. Сейчас не ставят диагноз «поздний рахит» детям дошкольного и школьного возраста, когда уже нет бурного роста организма ребенка. Боли в конечностях и деформации их в этом возрасте (то, что раньше принимали за поздний рахит) на самом деле объясняются другими причинами.

Лечение
«Идеология» лечения рахита заключается в устранении всех вызвавших его причин Лечение должно быть комплексным и длительным. При этом в настоящее время большее значение придается неспецифическому (т.е. направленному на общее укрепление организма) лечению.

Неспецифическое лечение рахита:

  • рациональное (естественное) вскармливание;
  • организация режима дня, соответствующего возрасту ребенка;
  • обеспечение длительного пребывания ребенка на свежем воздухе с достаточной инсоляцией 1;
  • лечебная гимнастика и массаж;
  • закаливание;
  • лечение сопутствующих заболеваний.

Специфическое лечение рахита
Для специфического лечения рахита назначают витамин Д, препараты кальция и фосфора.

Содержание витамина Д измеряется в международных единицах (МЕ). На упаковке этого ви тамина обязательно указано его содержание в одной капле. По сравнению с недавним прошлым, сейчас во много раз снизили лечебные дозы витамина Д. Например, раньше даже при легких формах рахита на курс лечения назначали до 600-800 тыс. МЕ за 15-30 дней, в то время как сейчас средняя доза составляет не более 100-150 тыс. за 30-60 дней. По окончании лечебного курса назначают длительно профилактические дозы витамина Д, не более 400 МЕ в сутки (как правило 100-200 МЕ). Увеличение профилактической дозы, скажем, в 6 раз может привести к гипервитаминозу. Многие врачи вообще не рекомендуют применять витамин Д в лечебных дозах, учитывая возможные осложнения, связанные с его передозировкой. Все больше появляется сторонников индивидуального его применения после определения содержания в крови активных метаболитов. Как было сказано выше, уровень их у детей с рахитом очень часто нормален. Многие авторы предлагают назначать детям не витамин Д, а комплекс поливитаминов, куда входит в умеренной дозе и витамин Д (Поливит Бэби, Мульти Табс, Биовиталь Гель и др.), так как рахит, как правило, сопровождается полигиповитаминозом (т.е. дефицитом целого ряда витаминов). В этот комплекс обязательно входит витамин А, который уменьшает риск развития передозировки витамина Д. Если все-таки при лечении рахита решено назначить витамин Д, рекомендуют умеренные дозы. Как правило, назначают витамин Д3 (хол екальциферол) - видехол, вигантол. Многие врачи отдают предпочтение водорастворимому витамину Д, так как он лучше усваивается в кишечнике и действие его более продолжительно в сравнении с масляным раствором. В настоящее время имеются и более активные формы (метаболиты) витамина Д - оксидевит, альфакальцидиол, рокальтрол, кальцитриол. Однако их настоятельно не рекомендуют применять для лечения рахита, так как они могут быстро привести к гипервитаминозу и гиперкальциемии. В настоящее время отказались от проведения искусственного УФО детям раннего возраста, учитывая возможный канцерогенный эффект от его воздействия в дальнейшем. Нужно помнить, что чувствительность к ультрафиолетовым лучам тем выше, чем меньше возраст ребенка. Поэтому летом прямые солнечные ванны детям до одного года также противопоказаны. Крайне осторожно они назначают ся детям от одного года до трех лет. В осенне-зимний и весенний периоды прямые солнечные лучи не вызывают перегревания, открытая поверхность тела незначительна, поэтому попадание их на лицо ребенка не только допустимо, но и необходимо.

Не решен до конца вопрос о дополнительном назначении препаратов кальция и фосфора. Считают, что если питание ребенка хорошо сбалансировано, то дополнительное введение кальция, особенно одновременно с витамином Д, может привести к развитию гиперкальциемии. Многие врачи назначают, особенно недоношенным детям, препараты фосфора. Нередко добавляют препараты магния, что способствует использованию естественных резервов витамина Д, фосфора и кальция.

Профилактика

В настоящее время рекомендуют в основном неспецифические методы профилактики - как до, так и после рождения ребенка.

Антенатальная (до рождения) профилактика рахита:

  • полноценное питание беременной;
  • длительные прогулки на свежем воздухе;
  • занятия физкультурой;
  • постоянно (за три месяца до наступления беременности и всю беременность) - комплекс витаминов с микро- и макроэлементами для беременных («прегнавит», «матерна», «витрум пренатал» и др.).

Беременная женщина должна получать полноценное, разнообразное питание с достаточным содержанием белков, жиров, углеводов и витаминов. Однако нужно во всем выбирать золотую середину. Например, чрезмерное увлечение соками не приведет ни к чему, кроме расстройства со стороны органов пищеварения, что отрицательно скажется и на ребенке. В то же время только для покрытия потребности в витамине С женщина должна выпивать 2 литра сока в день, что, конечно, нереально. Именно поэтому все женщины за три месяца до наступления береме

нности, затем всю беременность и в течение всего кормления грудью без перерыва должны принимать специальный комплекс поливитаминов с микроэлементами, что предупреждает не только развитие рахита у их детей, но и значительно снижает риск врожденных пороков развития. Последние очень часто возникают при недостатке у беременной фолиевой кислоты.

Будущая мать должна не только проводить как можно больше времени на воздухе, что большинство из них выполняет, но и обязательно заниматься физкультурой (комплекс упражнений для беременных). Ни в одной стране мира, кроме России, не относятся к беременной, как к тяжело больному человеку. У нас, к сожалению, забота о будущей матери нередко сводится к советам: «Полежи, отдохни, ничего не делай, не двигайся».

Беременным не назначают УФО и большие дозы витамина Д, что было распространено еще несколько лет назад, так как есть сведения о том, что у детей, матери которых получали во время беременности УФО, повреждения нервной системы развиваются чаще и протекают тяжелее. При больших дозах витамина Д легко повреждается плацента, у детей развивается задержка внутриутробного развития, то есть дети рождаются ослабленными, с различными заболеваниями внутренних органов.

Будущая мать должна с ранних сроков беременности находиться под постоянным набл

юдением в женской консультации, так как предупреждение различных осложнений во многом способствует рождению здорового ребенка, что также предупреждает последующее развитие рахита.

Постнатальная (после рождения) профилактика рахита:

  • правильное вскармливание (так, у всех детей с рахитом обнаружен дефицит железа, часто при отсутствии дефицита витамина Д);
  • режим дня, соответствующий возрасту ребенка;
  • прогулки на свежем воздухе и в то же время отказ от воздушных ванн под прямыми солнечными лучами (прогулки в тени деревьев);
  • закаливание;
  • массаж и гимнастика;
  • постоянный прием кормящей матерью поливитаминов или специальных смесей, обогащенных микронутриентами (т.е. витаминами и микроэлементами);
  • по назначению врача - поливитамины для грудных детей (Мульти-Табс, Поливит Бэби, Биовиталь Гель и др.); вопрос о профилактическом приема витамина Д должен решать решать врач.

В постнатальной профилактике рахита, безусловно, первое место занимает грудное вскармливание. До 4-6 месяцев ребенка нужно кормить только грудным молоком. При правильном питании матери, особенно если она продолжает непрерывно принимать либо специальные поливитамины, либо смеси для беременных и кормящих, обогащенные микронутриентами («Сказочное питание для беременных и матерей», «Энфа мама» и др.), грудное молоко полностью покрывает потребность ребенка в витаминах и микроэлементах. После 4-6 месяцев необходимо вводить прикорм (овощное и фруктовое пюре, каши, соки, мясо, рыбу). При искусственном вскармливании адаптированными, то есть максимально приближенными по составу к грудному молоку, смесями ребенок также получает достаточное количество микронутриентов. Однако для предупреждения рахита недостаточно только правильного вскармливания. Колоссальную роль играют также правильный режим дня с продолжительными прогулками, закаливание, массаж и гимнастика.

В статье о природе и лечении рахита, заболевания, которое долгое время трактовали как гиповитаминоз Д, уместно будет сказать несколько слов о прямо противоположной неприятности - чрезмерном содержании витамина Д в организме. Педиатры говорят: «Лучше небольшой рахит, чем гипервитаминоз Д». И это действительно так. В современных условиях, как уже было сказано, рахит протекает достаточно легко, при правильном лечении практически не оставляя последствий. Гипервитаминоз Д (Д-витаминная интоксикация) - заболевание, обусловленное как прямым токсическим действием препарата на клеточные мембраны, так и повышенным содержанием его в крови и моче, что вызывает отложение солей кальция в стенках сосудов, в первую очередь почек и сердца. В дальнейшем это приводит чаще всего к хроническому пиелонефриту, хронической почечной недостаточности, то есть ребенок становится инвалидом. Гипервитаминоз Д не всегда обусловлен передозировкой витамина Д - он может быть связан с индивидуальной повышенной чувствительностью к этому витамину, когда даже умеренные его дозы приводят к интоксикации.

Различают острую и хроническую Д-витаминную интоксикацию.

Острая Д-витаминная интоксикация развивается чаще у детей первого полугодия жизни при массивном приеме витамина в течение относительно короткого промежутка времени (2-3 недели). При индивидуальной гиперчувствительности она проявляется с самого начала введения препарата в дозах, близких к физиологическим. Резко снижается аппетит, часто наблюдается рвота, быстро уменьшается масса тела, возникает обезвоживание, развивается жажда, стул имеет склонность к запорам, но может быть неустойчивым и жидким. Ребенок может на короткое время терять сознание, иногда бывают судороги.

Хроническая Д-витаминная интоксикация возникает на фоне длительного (6-8 мес. и более) приема препарата в умеренных дозах, но все-таки превышающих физиологическую потребность в нем. Характеризуется менее выраженной клинической картиной: повышенная раздражительность, плохой сон, слабость, боли в суставах, постепенное нарастание дистрофии, преждевременное закрытие большого родничка, и, самое главное, изменения со стороны сердечно-сосудистой и мочевой систем с развитием в дальнейшем хронических повреждений сердечной мышцы и почечной ткани.

Лечение гипервитаминоза Д проводят в стационаре. Оно включает отмену витамина Д и инсоляции, назначение витаминов А, Е, внутривенного введения жидкости в сочетании с мочегонными. В тяжелых случаях назначается короткий курс преднизолона.

Евгения Капранова
Доцент кафедры детских болезней ММА им. И.М. Сеченова, к.м.н.

 Обсудить эту статью вы можете на нашем форуме в разделе "Ребёнок до года" и "Здоровье ребёнка"

Предложить новость

Мы принимаем публикации от читателей.


Реклама